NaturalnaMedycyna

Sekrety znieczulenia dla niewtajemniczonych.

mak„Cenię sobie w pracy lekarza nie tylko to, że przywraca się tu zdrowie, ale i to, że łagodzi się ból i cierpienie”.

F. Bacon

Ból jest zjawiskiem towarzyszącym człowiekowi przez całe życie. W wielu sytuacjach jest zjawiskiem korzystnym dla organizmu. Ostrzega przed niebezpieczeństwem uszkodzenia tkanek, w dzieciństwie wspomaga funkcje poznawczo-obronne np. zniechęcając do ponownego badania palcem płomienia świecy. Niekiedy ból sprzyja powrotowi do zdrowia przez ograniczenie ruchów i wymuszenie spokoju uszkodzonej części ciała. Kiedy jednak ból traci swój celowy charakter należy go usuwać. Dzieje się tak w przypadku bólu przewlekłego np. nowotworowego oraz bólu odczuwanego w trakcie zabiegu operacyjnego. Chory wymaga wówczas profesjonalnego znieczulenia, które na obecnym poziomie rozwoju wiedzy medycznej jesteśmy mu w stanie zapewnić.

„Współczesna wiedza to uczeń przeszłości”- czyli kilka słów o historii.

Można zaryzykować twierdzenie, ze historia znieczulenia jest równie stara, jak historia rodzaju ludzkiego. Pierwszy zapis dotyczący znieczulenia znajdujemy w ... Biblii, w księgach Starego Testamentu: „...wtedy Bóg spuścił na człowieka wielki sen i wyjął mu żebro...”. Co się później z tym żebrem stało, to zupełnie odrębna historia. Nie są to dane historyczne ale jest to jednak pierwszy w dziejach opis znieczulenia ogólnego do operacji chirurgicznej. Zapisane około 2250 lat p.n.e. tabliczki babilońskie podają o wypełnieniu zęba hebanem celem złagodzenia jego bólu. Około 500 lat p.n.e. Hipokrates z Kos, uznawany za ojca medycyny, opisał łagodzenie bólu przy pomocy opium.

W czasach nowożytnych znajdujemy coraz liczniejsze doniesienia o próbach łagodzenia bólu przez wielu lekarzy i cyrulików przy pomocy wyciągów z ziół, oziębiania kończyn i innymi sposobami. Jednakże techniki leczenia bólu rozwijały się niewspółmiernie powoli. Dlaczego tak się działo? Otóż próby przynoszenia ulgi w cierpieniu trafiały, z punktu widzenia obyczajowego i filozoficznego, na niepodatny grunt. Nasi przodkowie uważali ból za nieunikniony, akceptując go jako część życia. Teolodzy i filozofowie przez całe wieki podkreślali korzyści płynące z przeżywania bólu ze spokojem i wytrzymałością, co miało wzmacniać moralne cechy charakteru. Niektóre środki niezbędne do uzyskania znieczulenia ogólnego znane były o wiele wcześniej, niż możliwe stało się ich powszechne zastosowanie. „Słodkiego oleju witriolowego” czyli eteru używał szwajcarski lekarz Paracelsus do usypiania kurcząt już około 1540 roku. Dopiero rozwój postaw humanistycznych w XIX wieku stworzył podstawy do szerokiego zastosowania technik znieczulenia.

Przełomowy okazał się dzień 16 października 1846 roku, kiedy dentysta William Green Morton wykonał pierwszą uwieńczoną sukcesem publiczną demonstrację znieczulenia ogólnego do operacji przy użyciu eteru. Nie był on pierwszym lekarzem, który zastosował eter do znieczulenia wziewnego, lecz przeprowadzona demonstracja wyzwoliła szereg zmian w praktyce chirurgicznej. Dotychczas chirurdzy mogli działać tylko na powierzchni ciała, wykonując nieliczne większe operacje okupione drastycznymi cierpieniami chorego. Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego i wraz z jego rozwojem i doskonaleniem w chirurgii stało się możliwe wkraczanie do jamy brzusznej, mózgu, klatki piersiowej, a wreszcie do wnętrza serca, czyli w strefy dotąd dla chirurga zupełnie niedostępne.

Znieczulenie ogólne oraz wprowadzenie w 1865 roku przez Josepha Listera antyseptyki i aseptyki stały się kamieniami milowymi w rozwoju współczesnej medycyny zabiegowej. Każdy kolejny szczebel tego rozwoju był uwarunkowany nowymi odkryciami w dziedzinie techniki anestezjologicznej.

Rodzaje znieczulenia – czyli co możemy zaproponować pacjentowi.

Anestezjolog wyróżnia dwa podstawowe rodzaje znieczulenia:

  • znieczulenie ogólne
  • znieczulenie miejscowe lub regionalne

Znieczulenie ogólne, potocznie określane jako narkoza, oznacza, że pacjenta pozbawiono przytomności przy użyciu środków farmakologicznych na czas potrzebny do przeprowadzenia bolesnego zabiegu chirurgicznego. Środki te mogą być zastosowane wziewnie (podtlenek azotu, halotan, izofluran, sewofluran), dożylnie (tiopental, etomidat, propofol), a także domięśniowo i doodbytniczo. Celowo używa się określenia „środki znieczulenia ogólnego” zamiast „leki”, ponieważ są to bardzo silnie działające substancje chemiczne, wywołujące stan nieprzytomności i hamujące odruchy obronne ustroju. Dlatego tak wielką rolę przywiązuje się do działań anestezjologa i do stałego monitorowania funkcji życiowych pacjenta. Istotne jest aby stan znieczulenia ogólnego był bezpieczny, nieszkodliwy i całkowicie odwracalny.

Zadaniem znieczulenia ogólnego w trakcie operacji jest zapewnienie pacjentowi:

  • anestezji czyli uśpienia,
  • analgezji czyli uwolnienia od bólu,
  • amnezji czyli niepamięci wydarzeń na sali operacyjnej,
  • arefleksji czyli pozbawienia odruchów mogących stanowić zagrożenie podczas operacji (np. odruch kaszlowy w trakcie operacji na jamie brzusznej)

Klasyczne znieczulenie ogólne polegało na zastosowaniu tzw. monoanestezji czyli tylko jednego środka farmakologicznego np. eteru. Aby zrealizować wymienione powyżej zadania, konieczne było wprowadzenie pacjenta w stan bardzo głębokiego znieczulenia. Wiązało się to nieuchronnie ze wzrostem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych typowych dla danego środka. Nowoczesne metody znieczulenia ogólnego opierają się na założeniach anestezji zbilansowanej czyli złożonej. Polega to na zastosowaniu kilku środków farmakologicznych w celu uzyskania maksymalnego efektu klinicznego przy użyciu jak najmniejszych dawek. Na przykład uśpienie i niepamięć powoduje środek podawany wziewnie, a efekt przeciwbólowy i zwiotczenie mięśni uzyskujemy za pomocą środków podawanych dożylnie. Powoduje to osiągnięcie optymalnego poziomu znieczulenia, a działania niepożądane są znikome.


Znieczulenie miejscowe
lub regionalne oznacza, że znieczuleniem objęte są tylko pewne części ciała. Nie odczuwając bólu pacjent pozostaje podczas operacji przytomny. Ten rodzaj znieczulenia polega na odwracalnym przerwaniu przewodzenia bodźców bólowych przez włókna nerwowe za pomocą podanego w okolice nerwu środka farmakologicznego (lidokaina, bupiwakaina).

W praktyce anestezjolog dysponuje całym wachlarzem metod:

  • Wyłącznie znieczulenie miejscowe.
  • Znieczulenie miejscowe z sedacją (uspokojeniem) farmakologicznym.
  • Znieczulenie miejscowe skojarzone z ogólnym.
  • Wyłącznie znieczulenie ogólne ze zwiotczeniem mięśni lub bez niego, z zastosowaniem sztucznej wentylacji pacjenta.

Opieka anestezjologiczna nad pacjentem poddawanym zabiegowi chirurgicznemu.

Opieka anestezjologa nad pacjentem w okresie operacji przebiega w następujących etapach:

  • ocena przedoperacyjna
  • przygotowanie pacjenta
  • premedykacja
  • znieczulenie
  • budzenie
  • opieka pooperacyjna

Pierwsze trzy etapy dokonywane są w trakcie anestezjologicznej wizyty przedoperacyjnej.

„Jedno spojrzenie znaczy więcej od tysiąca słów...” czyli o wizycie przedoperacyjnej.

Najczęściej spotykaną sytuacją jest odwiedzanie pacjenta w przeddzień operacji. Tylko niektórzy chorzy wymagają specjalnego, czasem długotrwałego przygotowania do operacji. W trakcie wizyty przedoperacyjnej anestezjolog zbiera od pacjenta wywiad, bada go, sprawdza historię choroby i kontroluje wyniki badań dodatkowych (grupa krwi, badania krwi i moczu, elektrokardiogram, radiogram klatki piersiowej). Również wtedy anestezjolog dokonuje wyboru metody znieczulenia optymalnej w odniesieniu do stanu klinicznego pacjenta i rodzaju operacji. Bardzo istotna jest bezpośrednia rozmowa mająca na celu uspokojenie pacjenta i wyjaśnienie mu przebiegu znieczulenia i operacji. Każdy człowiek w pewnym stopniu obawia się zabiegu chirurgicznego, a najbardziej dotkliwy jest lęk przed czymś nieznanym i nieokreślonym. Dlatego rozwianie nurtujących pacjenta wątpliwości może bardzo znacznie zmniejszyć te obawy.

Zmniejszeniu obaw, lęków i napięć związanych z operacją służy również premedykacja farmakologiczna. Polega ona zazwyczaj na podaniu środków uspokajających w dwóch dawkach – na noc, aby pacjent spokojnie spał i był wypoczęty przed zabiegiem oraz rano w dniu operacji, tak aby stres związany z transportem na blok operacyjny i rozpoczęciem znieczulenia był minimalny. Jeżeli pacjent cierpi na dolegliwości bólowe przed operacją, to w premedykacji obok leków uspokajających należy podać leki przeciwbólowe.

Wybór metody znieczulenia.

Nadrzędną zasadą decydującą o doborze sposobu znieczulenia jest bezwzględna konieczność zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa na sali operacyjnej. Jest to główne zadanie stojące przed anestezjologiem. Dlatego wybór metody znieczulenia wynika bezpośrednio ze wskazań klinicznych obejmujących stan pacjenta, rodzaj operacji, przewidywany czas trwania operacji, ułożenie pacjenta w trakcie zabiegu oraz planowany sposób leczenia bólu pooperacyjnego. Nie ma metod znieczulenia lepszych i gorszych, są tylko mniej lub bardziej odpowiednie dla danego pacjenta.

Jedną z zasadniczych różnic pomiędzy znieczuleniem ogólnym i miejscowym jest odpowiedź hormonalna naszego organizmu. W przypadku znieczulenia ogólnego impulsy nerwowe z pola operacyjnego są normalnie przewodzone do ośrodkowego układu nerwowego. Wytłumiona jest tylko ich percepcja w korze mózgowej. Bodźce bólowe wywołują jednak odpowiedź ze strony narządów wydzielania wewnętrznego. Wyzwala się łańcuch dodatnich sprzężeń zwrotnych. Wzrasta stężenie wytwarzanego przez przysadkę mózgową hormonu antydiuretycznego, powodującego, między innymi, spadek wydzielania moczu. Dochodzi do zwiększonego uwalniania z nadnerczy adrenaliny, będącej głównym hormonem reakcji stresowej i wpływającej na procesy metaboliczne. Może to mieć negatywny wpływ na pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi lub chorobami układu sercowo-naczyniowego.

W przypadku znieczulenia miejscowego dopływ bodźców bólowych jest przerwany na poziomie nerwów doprowadzających. Impulsy nie docierają do centralnego układu nerwowego i nie ma odpowiedzi hormonalnej.

Kiedy najchętniej wybieramy znieczulenie miejscowe czy regionalne?

  • gdy utrata przytomności mogłaby zagrażać pacjentowi (np. pacjent z „pełnym żołądkiem” ze względu na ryzyko zachłyśnięcia, konieczność intubacji dotchawiczej i sztucznej wentylacji u pacjenta z procesem zapalnym w płucach),
  • dla uniknięcia zagrożeń związanych z zastosowaniem środków anestetycznych u niektórych pacjentów,
  • w zabiegach wymagających współpracy ze strony pacjenta (np. niektóre operacje ścięgien),
  • w położnictwie ( nie ma zjawiska przechodzenia środków anestetycznych do krążenia płodu, podczas cięcia cesarskiego świadoma matka uczestniczy w procesie narodzin i może zobaczyć dziecko bezpośrednio po urodzeniu),
  • niewielkie powierzchowne zabiegi nie wymagające wkraczania chirurgicznego do wnętrza ciała, - zapewnienie efektu przeciwbólowego po operacji,
  • jeżeli pacjent prosi o ten rodzaj znieczulenia.

Zwolennicy znieczulania miejscowego i regionalnego są zdania, że ten rodzaj znieczulenia należy stosować do wszelkich operacji, które mogą być w takim znieczuleniu wykonane. Znieczulenie miejscowe jest bardziej pracochłonne dla anestezjologa i wymaga od niego większych umiejętności ale prawidłowo zastosowane jest mniej obciążające dla organizmu pacjenta.

Znieczulenia miejscowego nie zastosujemy, jeżeli:

  • pacjent jest uczulony na środki używane do tego typu znieczulenia,
  • w miejscu planowanego wstrzyknięcia toczy się proces zapalny, są tam blizny lub zniekształcenia anatomiczne,
  • zabieg operacyjny jest tak rozległy, że istniałaby konieczność użycia toksycznych dawek środka znieczulającego,
  • istnieje ryzyko powstania krwiaka w niektórych okolicach (np. w przestrzeni zewnątrzoponowej u pacjenta chorego na hemofilię lub przyjmującego leki obniżające krzepliwość krwi,
  • pacjent nie wyraża zgody na ten rodzaj znieczulenia ( o ile nie ma poważnych argumentów przeciw prowadzeniu znieczulenia ogólnego,
  • u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub patologicznie wystraszonych.

Przebieg znieczulenia, budzenie po operacji i opieka pooperacyjna.

Po przybyciu pacjenta na salę operacyjną następuje podłączenie aparatury monitorującej czynność serca, ciśnienie tętnicze, stopień natlenienia krwi. Zakres monitorowania jest uzależniony od rodzaju operacji i stanu zdrowia pacjenta. W trakcie rozległych i długotrwałych zabiegów operacyjnych ilość kontrolowanych w sposób ciągły parametrów jest wielokrotnie wyższa (np. ośrodkowe ciśnienie żylne, temperatura ciała, wydzielanie moczu, stężenie wydychanego dwutlenku węgla, pomiar rzutu serca i inne). Niezależnie od rodzaju planowanego znieczulenia zakłada się stałe wkłucie do żyły pacjenta. Umożliwia to podawanie leków i płynów infuzyjnych oraz stanowi zabezpieczenie na wypadek wystąpienia działań niepożądanych znieczulenia. Rozpoczęcie znieczulenia ogólnego odbywa się z reguły drogą dożylnego podania środka usypiającego. Pacjent zasypia wówczas szybko, spokojnie i bez nieprzyjemnych doznań.

U uśpionego pacjenta dokonuje się trwałego udrożnienia dróg oddechowych za pomocą intubacji dotchawiczej polegającej na wprowadzeniu do tchawicy specjalnej rurki z tworzywa sztucznego. Jest to niezwykle ważne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. W większości operacji dotyczących jamy brzusznej podawane są środki zwiotczające mięśnie i prowadzona jest sztuczna wentylacja pacjenta. Zapobiega to niedotlenieniu organizmu i ułatwia chirurgowi sprawne działanie w polu operacyjnym. Monitorowanie czynności życiowych pacjenta prowadzone jest przez cały czas trwania operacji. Budzenie pacjenta po zakończonej operacji następuje na skutek stopniowego zmniejszania dawek środków znieczulających. Środki podane dożylnie ulegają metabolizmowi i wydalaniu z organizmu, środki wziewne są wydalane z powietrzem wydechowym. Istnieje również możliwość farmakologicznego odwracania działania środków narkotycznych i zwiotczających mięśnie.

W opiece pooperacyjnej do zadań anestezjologa należy upewnienie się, że wszystkie czynności fizjologiczne pacjenta powróciły na stałe do normy oraz zalecenie skutecznej terapii bólu pooperacyjnego. Jeżeli jest to konieczne zlecane są również pooperacyjne badania dodatkowe. Bezpośrednio po operacji i znieczuleniu pacjent przebywa zazwyczaj w oddziale nadzoru pooperacyjnego.

Czy obawiać się znieczulenia?

W podsumowaniu należy stwierdzić, że niezależnie od jego rodzaju, współczesne znieczulenie jest znieczuleniem bezpiecznym. Dla każdego pacjenta można dobrać odpowiedni i najmniej obciążający sposób znieczulenia. Głównym celem znieczulenia jest bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez zabieg operacyjny ale współczesna anestezjologia dąży również do zapewnienia pacjentowi maksimum komfortu w tej trudnej dla niego sytuacji. Oczywiście wciąż aktualne jest stare powiedzenie, że w medycynie nawet połykanie tabletek nie jest niczym przyjemnym, a wszystko inne jest już tylko gorsze. Dlatego, jeżeli nie ma takiej konieczności, życzyć sobie należy raczej postępowania polegającego na profilaktyce chorób i towarzyskich kontaktów z lekarzami.

 

 
dr n. med. Grzegorz Dębicki
 

fot: Katarzyna Szymańska

Czytelnia: